Panduan Anda tentang Cara Kerja Penggantian Biaya Medicare

Isi

• Jenis penggantian Medicare
• Penyedia yang berpartisipasi
• Penyedia keluar
• Penyedia yang tidak berpartisipasi
• Keadaan khusus
• Penggantian biaya Medicare dan Bagian A
• Penggantian biaya Medicare dan Bagian B
• Penggantian Medicare dan Keuntungan Medicare (Bagian C)
• Penggantian biaya Medicare dan Bagian D
• Penggantian Medicare dan Medigap
• Bagaimana Anda mengajukan klaim penggantian Medicare?
• Garis bawah

Jika Anda memiliki Medicare asli, sebagian besar waktu Anda tidak perlu khawatir tentang mengajukan klaim penggantian. Namun, aturan Medicare Advantage dan Medicare Part D agak berbeda.

Pusat untuk Medicare dan Medicaid (CMS) menetapkan tarif penggantian untuk semua layanan dan peralatan yang diberikan kepada penerima Medicare. Ketika penyedia menerima penugasan, mereka setuju untuk menerima biaya yang ditetapkan Medicare. Penyedia tidak dapat menagih Anda untuk perbedaan antara tarif normal dan biaya yang ditetapkan Medicare. Mayoritas pembayaran Medicare dikirim ke penyedia layanan yang dilindungi Bagian A dan Bagian B.

Perlu diingat, Anda masih bertanggung jawab untuk membayar segala pembayaran, jaminan koin, dan potongan yang Anda miliki.

Menurut Kaiser Family Foundation, pembayaran Medicare berjumlah $ 731 miliar pada tahun 2018 untuk layanan kepada individu yang dilindungi. Lima puluh lima persen dari itu untuk bagian A dan B, 32 persen untuk pembayaran Medicare Advantage, dan 13 persen untuk obat-obatan Bagian D tertutup.

Jenis penggantian Medicare

Mari kita lihat jenis utama penyedia Medicare untuk Medicare asli (bagian A dan B) dan bagaimana penggantian bekerja.

Penyedia yang berpartisipasi

Sebagian besar penyedia termasuk dalam kategori ini. Mereka telah menandatangani kontrak dengan Medicare untuk menerima penugasan. Mereka setuju untuk menerima tarif yang ditetapkan CMS untuk layanan yang dicakup. Penyedia akan menagih Medicare secara langsung, dan Anda tidak perlu mengajukan klaim untuk penggantian.

Dalam kasus yang jarang terjadi, penyedia mungkin gagal atau menolak untuk mengajukan klaim dan dapat menagih Anda secara langsung untuk layanan; namun, jika mereka menerima penugasan, mereka bertanggung jawab untuk mengajukan klaim.

Jika Anda mencoba meminta penyedia untuk mengajukan klaim dan mereka menolak, Anda dapat melaporkan masalah tersebut dengan menghubungi 1-800-MEDICARE atau hotline penipuan Inspektur Jenderal di 800-HHS-TIPS.

Jika Anda tidak berhasil membuat penyedia mengajukan, Anda juga dapat mengajukan penggantian dengan Medicare Administrative Contractor (MAC) Anda. Kami akan membahas bagaimana secara rinci nanti.

Penyedia keluar

Penyedia ini tidak menerima Medicare dan telah menandatangani kontrak untuk dikecualikan. Jika Anda pergi ke penyedia opt-out, Anda harus membayar semua layanan. Tarif mungkin lebih tinggi daripada biaya Medicare, dan Anda tidak dapat mengajukan klaim untuk biaya ini kecuali jika itu merupakan bagian dari perawatan medis darurat. Anda bertanggung jawab untuk membayar penyedia secara langsung.

Penyedia harus memberi Anda informasi tentang tagihan mereka. Merupakan ide bagus untuk mengonfirmasi bahwa penyedia menerima penugasan Medicare untuk menghindari biaya yang lebih tinggi atau tidak terduga. Penyedia opt-out adalah kategori terkecil. Salah satu contoh dari penyedia opt-out adalah psikiater, banyak dari mereka yang tidak menerima Medicare.

Penyedia yang tidak berpartisipasi

Jika penyedia bukan penyedia yang berpartisipasi, itu berarti mereka tidak menerima tugas. Mereka mungkin menerima pasien Medicare, tetapi mereka belum setuju untuk menerima tarif Medicare yang ditetapkan untuk layanan.

Ini mungkin berarti Anda harus membayar hingga 15 persen lebih tinggi daripada tarif yang disetujui Medicare untuk layanan. Negara dapat membatasi tarif ini hingga 5 persen biaya tambahan, juga disebut "biaya pembatas." Ini adalah jumlah maksimum yang dapat dibebankan kepada pasien Medicare setelah 20 persen ikut asuransi bersama.

Penyedia yang tidak berpartisipasi mungkin masih menerima beberapa pembayaran dari Medicare untuk layanan tertentu tetapi tidak semua. Namun, peralatan medis tahan lama (DME) tidak termasuk dalam aturan biaya yang membatasi.

Beberapa penyedia yang tidak berpartisipasi akan menagih Medicare, tetapi yang lain mungkin meminta Anda untuk membayar mereka secara langsung dan mengajukan klaim Medicare Anda sendiri untuk diganti.

Keadaan khusus

Dalam beberapa kasus, penyedia mungkin meminta Anda untuk menandatangani Pemberitahuan Penerima Manfaat Muka (ABN), bentuk pengabaian kewajiban yang menjelaskan mengapa penyedia meyakini layanan tertentu mungkin tidak dicakup oleh Medicare. Formulir harus sangat spesifik tentang alasan penyedia meyakini suatu layanan mungkin tidak tercakup. Tidak bisa menjadi pemberitahuan umum selimut.

Dengan menandatangani ABN, Anda menyetujui biaya yang diharapkan dan menerima tanggung jawab untuk membayar layanan jika Medicare menolak pembayaran kembali. Pastikan untuk mengajukan pertanyaan tentang layanan ini dan minta penyedia Anda untuk mengajukan klaim dengan Medicare terlebih dahulu. Jika Anda tidak menentukan ini, Anda akan ditagih langsung.

Penggantian biaya Medicare dan Bagian A

Medicare Bagian A meliputi:

• Rumah Sakit
• kesehatan Rumah
• keperawatan yang terampil

Semua biaya terkait layanan Anda ditanggung oleh Medicare jika penyedia yang berpartisipasi menerima tugas Medicare. Anda bertanggung jawab atas bagian Anda (copay, deductible, dan coinurance).

Dalam beberapa kasus, Anda mungkin perlu mengajukan klaim jika fasilitas tidak mengajukan klaim atau jika Anda menerima tagihan dari penyedia karena penyedia atau pemasok tidak dikontrak dengan Medicare.

Anda dapat memeriksa status dari semua klaim pengeluaran tertutup Anda dengan dua cara:

• Melalui Pemberitahuan Ringkasan Medicare yang dikirimkan kepada Anda setiap 3 bulan
• Dengan masuk ke MyMedicare.gov untuk melihat status klaim

Penggantian biaya Medicare dan Bagian B

Medicare Bagian B meliputi:

• kunjungan dokter
• operasi rawat jalan
• obat resep yang diberikan oleh penyedia layanan kesehatan
• beberapa perawatan pencegahan seperti mammogram dan kolonoskopi
• beberapa vaksin

Beberapa dokter yang tidak berpartisipasi mungkin tidak mengajukan klaim dengan Medicare dan dapat menagih Anda secara langsung untuk layanan. Saat memilih dokter, pastikan mereka menerima tugas Medicare. Penyedia yang tidak berpartisipasi dapat meminta Anda untuk membayar dimuka dan mengajukan klaim.

Ingat, Anda tidak dapat mengajukan klaim jika Anda mengunjungi dokter yang tidak ikut serta. Anda bertanggung jawab untuk seluruh biaya, kecuali untuk perawatan darurat.

Medicare tidak membayar untuk layanan di luar AS kecuali dalam kondisi khusus seperti darurat ketika seorang dokter atau fasilitas AS tidak dekat. Medicare menentukan kasus-kasus ini secara individual setelah Anda mengajukan klaim.

Medicare akan membayar layanan di kapal dalam situasi darurat medis atau cedera. Anda dapat mengajukan klaim jika Anda memiliki Bagian B, jika dokter yang merawat Anda berwenang untuk berlatih di AS, dan jika Anda terlalu jauh dari fasilitas AS ketika keadaan darurat terjadi.

Penggantian Medicare dan Keuntungan Medicare (Bagian C)

Medicare Advantage atau Bagian C bekerja sedikit berbeda karena merupakan asuransi swasta. Selain cakupan Bagian A dan Bagian B, Anda bisa mendapatkan cakupan tambahan seperti gigi, penglihatan, obat resep, dan banyak lagi.

Sebagian besar perusahaan akan mengajukan klaim untuk layanan. Karena Medicare Advantage adalah paket pribadi, Anda tidak pernah mengajukan pengembalian uang dari Medicare dengan jumlah yang belum dibayar. Anda akan mengajukan klaim kepada perusahaan asuransi swasta untuk mengganti Anda jika Anda telah ditagih langsung untuk biaya yang ditanggung.

Ada beberapa opsi untuk paket Advantage termasuk HMO dan PPO. Setiap paket memiliki penyedia dalam-jaringan dan luar-jaringan. Bergantung pada situasinya, jika Anda melihat penyedia di luar jaringan, Anda mungkin harus mengajukan klaim untuk diganti oleh paket. Pastikan Anda menanyakan paket tentang aturan cakupan saat Anda mendaftar. Jika Anda ditagih untuk layanan tertutup, Anda dapat menghubungi perusahaan asuransi untuk bertanya bagaimana cara mengajukan klaim.

Penggantian biaya Medicare dan Bagian D

Medicare Bagian D atau cakupan obat resep diberikan melalui rencana asuransi swasta. Setiap rencana memiliki seperangkat aturan sendiri tentang obat apa yang ditanggung. Aturan atau daftar ini disebut formularium dan apa yang Anda bayar didasarkan pada sistem tier (generik, merek, obat khusus, dll.).

Apotek (pesanan eceran atau pos) tempat Anda mengisi resep akan mengajukan klaim untuk obat-obatan yang ditanggung. Anda perlu membayar uang jaminan dan asuransi bersama. Jika Anda membayar sendiri obat, Anda tidak dapat mengajukan klaim dengan Medicare.Klaim apa pun akan diajukan kepada penyedia asuransi Anda.

Alasan Anda mungkin perlu mengajukan klaim untuk obat Bagian D meliputi:

• Anda membayar untuk vaksin yang ditanggung
• Anda bepergian ke luar area rencana Anda dan kehabisan obat dan harus membelinya
• Anda diberi obat di ruang gawat darurat, operasi rawat jalan, atau klinik oleh apotek di luar jaringan selama "status pengamatan" Anda
• Anda tidak memiliki akses ke obat-obatan Anda karena keadaan darurat atau bencana negara bagian atau federal dan harus membelinya

Dalam beberapa kasus, jika obat tidak ditanggung atau biayanya lebih tinggi dari yang Anda harapkan, Anda mungkin perlu menanyakan rencana tentang pertanggungan.

Jika Anda telah membayar obat, Anda dapat meminta penggantian dengan mengisi Formulir Permintaan Penentuan Cakupan Model. Jika Anda belum membayar untuk obat, Anda atau dokter Anda dapat meminta rencana Anda untuk “penentuan cakupan” atau pengecualian untuk mendapatkan obat yang ditanggung. Anda juga dapat mengajukan banding secara tertulis agar obatnya dapat ditanggung.

Penggantian Medicare dan Medigap

Medicare membayar 80 persen dari biaya pertanggungan Anda. Jika Anda memiliki Medicare asli, Anda bertanggung jawab atas 20 persen sisanya dengan membayar deductible, pembayaran bersama, dan asuransi bersama.

Beberapa orang membeli asuransi tambahan atau Medigap melalui asuransi swasta untuk membantu membayar sebagian 20 persen. Ada 10 paket berbeda yang menawarkan berbagai opsi cakupan.

Medigap hanya akan membayar barang yang disetujui oleh Medicare, dan Anda tidak dapat membeli Medigap jika Anda memiliki paket Medicare Advantage. Tidak ada batasan jaringan dengan paket Medigap. Jika penyedia menerima penugasan, mereka menerima Medigap.

Jika Anda pergi ke penyedia yang menerima penugasan Medicare, setelah klaim diajukan ke Medicare, sisanya dapat dibayarkan oleh paket Medigap Anda. Ingatlah untuk menunjukkan kartu Medigap Anda bersama dengan kartu Medicare Anda kepada penyedia Anda pada saat layanan.

Setelah Medicare membayar bagiannya, sisanya dikirim ke paket Medigap. Paket tersebut kemudian akan membayar sebagian atau semua tergantung pada manfaat paket Anda. Anda juga akan menerima penjelasan tentang tunjangan (EOB) yang merinci apa yang dibayarkan dan kapan.

Jika Anda telah ditagih atau harus membayar di muka, Anda memiliki satu tahun sejak tanggal layanan untuk mengajukan klaim penggantian biaya.

Bagaimana Anda mengajukan klaim penggantian Medicare?

Seperti yang kami sebutkan sebelumnya, jarang Anda harus mengajukan klaim jika Anda memiliki Medicare asli (bagian A dan B) dan penyedia layanan adalah penyedia yang berpartisipasi.

Anda dapat melihat klaim yang beredar dengan memeriksa Pemberitahuan Ringkasan Medicare Anda (dikirimkan setiap 3 bulan) atau dengan mengunjungi MyMedicare.gov.

Mengajukan klaim adalah proses yang sederhana. Ikuti langkah ini:

1. Setelah Anda melihat klaim yang beredar, pertama-tama hubungi penyedia layanan untuk meminta mereka mengajukan klaim. Jika mereka tidak dapat atau tidak akan mengajukan, Anda dapat mengunduh formulir dan mengajukan sendiri klaim.
2. Pergi ke Medicare.gov dan unduh Permintaan Pasien dari formulir Pembayaran Medis CMS-1490-S.
3. Isi formulir dengan hati-hati mengikuti instruksi yang diberikan. Jelaskan secara terperinci mengapa Anda mengajukan klaim (dokter gagal mengajukan, pemasok menagih Anda, dll.), Dan berikan tagihan terperinci dengan nama dan alamat penyedia layanan, diagnosis, tanggal dan lokasi layanan (rumah sakit, kantor dokter) dan deskripsi layanan.
4. Berikan informasi pendukung yang menurut Anda akan membantu untuk penggantian.
5. Pastikan untuk membuat dan menyimpan salinan semua yang Anda kirim untuk catatan Anda.
6. Kirimkan formulir ke kontraktor Medicare Anda. Anda dapat memeriksa dengan direktori kontraktor untuk melihat ke mana harus mengirim klaim Anda. Ini juga terdaftar menurut negara pada Pemberitahuan Ringkasan Medicare Anda, atau Anda dapat menghubungi Medicare di 1-800-633-4227.
7. Terakhir, jika Anda perlu menunjuk orang lain untuk mengajukan klaim atau berbicara dengan Medicare untuk Anda, Anda perlu mengisi formulir "Otorisasi untuk Mengungkapkan Informasi Kesehatan Pribadi".

Garis bawah

Medicare Asli membayar sebagian besar (80 persen) dari Bagian A dan Bagian B Anda untuk menutup biaya jika Anda mengunjungi penyedia yang berpartisipasi yang menerima penugasan. Mereka juga akan menerima Medigap jika Anda memiliki cakupan tambahan. Dalam hal ini, Anda jarang perlu mengajukan klaim untuk penggantian.

Anda dapat melacak semua klaim Anda yang tertunda dengan meninjau secara online Pemberitahuan Rangkuman Medicare Anda secara online atau ketika datang melalui pos.

Anda memiliki satu tahun sejak tanggal layanan Anda untuk mengajukan klaim jika tidak pernah diajukan oleh penyedia.

Dalam beberapa kasus, Anda mungkin harus membayar untuk layanan Anda dan mengajukan klaim untuk diganti. Prosesnya mudah diikuti, dan bantuan tersedia. Jika Anda memiliki pertanyaan, Anda dapat menghubungi I-800-MEDICARE atau pergi ke Program Bantuan Asuransi Kesehatan Negara (SHIP).

Anda tidak mengajukan formulir klaim Medicare jika Anda memiliki paket pribadi Medicare Advantage, Medigap atau Medicare Part D. Medigap dibayarkan setelah Medicare menyelesaikan klaim.

Untuk Medicare Advantage dan paket pribadi Bagian D, Anda mengajukan langsung dengan paket tersebut. Adalah ide yang baik untuk memanggil rencana dan bertanya bagaimana cara mengajukan klaim.